INTRODUCCION

La presente investigación se realizó con el propósito de recopilar y analizar información sobre temas que influyen en la lactancia materna(LM) y alimentación complementaria(AC) en el Perú,  integrándola en un  documento dirigido a orientar y sustentar la convalidación, reformulación y/o formulación de políticas, estrategias y programas enfocados a mejorar las prácticas de LM y AC, para contribuir a reducir la morbilidad, mortalidad y malnutrición en el Perú. La evaluación servirá asimismo, como línea de base para la implementación del Plan de Acción de la Red Peruana de Lactancia Materna.

El estudio ha sido desarrollado en enero del 2001 y tiene alcance nacional. Se emplearon varias metodologías para recolectar la información. Se revisó una extensa bibliografía y se realizaron entrevistas y encuestas a profesionales, informantes clave, madres embarazadas, puérperas y madres con hijos entre  los seis meses y los 2 años de edad, en las ciudades de Lima, Arequipa, Cuzco, Iquitos y Chiclayo, en  35 establecimientos de salud. Asimismo, en cada una de las visitas locales, se entrevistó autoridades de gobierno, de universidades y de Organizaciones no Gubernamentales.

Para fines metodológicos y del análisis comparativo se tuvo, como marco de referencia, la  Evaluación de la LM y Ablactancia en el Perú, realizada en 1992 por Wellstart con el auspicio  de USAID Perú.

ANTECEDENTES

El Perú tiene una población estimada que supera los 25 millones de habitantes;  más del  70% vive en el área urbana y el 14% es menor de 5 años. Según la Encuesta Nacional de Hogares 1997-1998, aproximadamente 4 de cada 10 peruanos (37%), viven en condiciones de pobreza. Desde 1992, la mortalidad infantil  descendió de 53 a 33 por mil nacidos vivos en el año 2000 (Encuesta Nacional de Demografía y Salud/ENDES IV). Sin embargo,  los principales indicadores de salud restantes, no han  mostrado avances importantes en los últimos 5 años. La malnutrición crónica, medida a través del retardo en el crecimiento de los niños, se evidencia desde antes de los dos años y es más frecuente en el área rural.  Tuvo un descenso significativo de 36.7% en 1992 a 26.5% en 1996 pero continúa en 25.4% (ENDES IV/ 2000). La prevalencia de diarrea, afecta más a los niños de 6 a 23 meses considerando que 1 de cada 4 niños, tuvo, según ENDES IV, un episodio de diarrea en las dos semanas previas a la encuesta vs. uno de cada cinco, en 1992.

PRACTICAS  DE ALIMENTACION INFANTIL

Hemos tenido avances significativos en los indicadores de la lactancia materna que utiliza la Organización Mundial de la Salud. La lactancia materna sigue siendo la forma preferida (97.9%) de alimentar a los recién nacidos en el Perú . En la actualidad, aproximadamente uno de cada dos niños vs. uno de cada cinco en 1992, inician la lactancia materna dentro de la primera hora de vida. La prevalencia de lactancia materna exclusiva(LME) en menores de 4 meses se ha incrementado de 40.3% en 1992 a 72.5% en la ENDES 2000. La prevalencia de LME en menores de seis meses se incrementó de 52.7%  en 1996 a 67.2% en el año 2000, según ENDES; la duración mediana de la LM casi se ha duplicado pasando de 2.15 meses a 4.1 meses en el 2000. La tasa de continuación de la LM al año de edad se ha incrementado del 69 al 79%.

El porcentaje de niños de 6 a 9 meses que según ENDES recibieron algún tipo de comida semisólida en las 24 horas previas a la encuesta, ha mejorado de 62.4% en 1992 a 79.4% en la ENDES 2000, mostrando un discreto descenso con respecto a la ENDES 96, en que se reportó un 82.3%. Sin embargo, es importante destacar que existen limitaciones en esta información pues la ENDES no  especifica  la cantidad, frecuencia ni espesor de la comida recibida, y  en los párrafos siguientes apreciaremos que las sopas y alimentos diluidos siguen siendo, como en 1992, los preferidos por las madres para ofrecer a sus pequeños hijos.

CONOCIMIENTOS, CREENCIAS Y PRACTICAS DE  ALIMENTACIÓN INFANTIL

Aunque la actitud y conducta de la madre frente a la alimentación del niño es más positiva que en 1992, la alimentación complementaria inadecuada sigue  siendo el problema prioritario  de la alimentación infantil en el Perú.

El calostro  es más valorado y en general la lactancia materna es a libre demanda. Los beneficios de la lactancia materna son percibidos predominantemente desde la perspectiva del  bebé.

Las madres poseen conocimientos sobre la adecuada alimentación complementaria , sin embargo éstos no se reflejan en sus prácticas. Saben que lo correcto es iniciar con mazamorras y purés pero deciden empezar con “sopas” para que el niño “no se atore”.

Las decisiones de las madres sobre la alimentación infantil  resultan de un proceso complejo en el cual intervienen las recomendaciones del personal de salud para la adopción de prácticas positivas pero también influyen notablemente los consejos de la familia, principalmente madres y suegras, que manejan un conjunto de creencias erróneas, profundamente arraigadas en nuestra cultura, que interfieren negativamente. La introducción temprana de aguitas e infusiones continúa amenazando la exclusividad de la lactancia. La ingestión de abundantes líquidos para favorecer la producción de leche es otra creencia difícil de erradicar. La “preparación de los pezones” durante el embarazo es percibida por las mujeres y ciertos profesionales de salud como  necesaria para facilitar la lactancia.

POLÍTICAS

La propuesta de revisión de las normas de promoción de la lactancia materna hecha en 1991 por el Ministerio de Salud no se ratificó e incluso, durante el segundo quinquenio de los 90, el Reglamento de 1982, intentó ser derogado por presiones de la compañías comercializadoras afortunadamente contrarrestadas por la sociedad civil e internacional.

En 1992  el Ministerio de Salud a través del SubPrograma de Crecimiento y Desarrollo adopta la decisión de implementar  la Iniciativa de Hospitales Amigos de la Madre y el Niño en el Perú; selecciona  cuatro hospitales ( Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital San Bartolomé, Instituto Materno Perinatal del MINSA y Hospital Nacional Guillermo Almenara de EsSALUD) reconociéndolos por su  larga y exitosa trayectoria a favor de la lactancia materna en nuestro país. Instaura asimismo la Celebración de la Semana Mundial de la Lactancia Materna, que en la actualidad está institucionalizada a nivel nacional.

A partir de  1993 y hasta 1996  se lleva a cabo la capacitación intensiva de profesionales de salud a través de dos grandes proyectos, uno del MINSA auspiciado por UNICEF y OPS/OMS y otro, el de PROCAME de la UPCH financiado por USAID/Perú.   

En 1997, se promulga la Ley General de Salud  la cual no promociona explícitamente la lactancia materna en ninguno de sus artículos. De otro lado los monitoreos del Código de Comercialización de Sucedáneos llevados a cabo en 1999 y 2000 y los datos recogidos en la evaluación 2001, muestran que las donaciones e infracciones al Código en la mayoría de  establecimientos públicos de MINSA y EsSALUD, han disminuido de modo significativo. Sin embargo en provincias existe aún, por parte del personal de salud, bastante desconocimiento del Código. En el Sector Privado las violaciones del mismo son numerosas. 

LEGISLACIÓN Y TRABAJO DE LA MUJER

Respecto a 1992, la legislación laboral  de protección a la maternidad y la lactancia sufrió un importante  retroceso con la derogación de algunas leyes como la que otorgaba una hora de lactancia hasta que el hijo cumpliese un año de edad.   La obligatoriedad de las empresas de contar con guarderías, ya no existe. Debido a la presión de la sociedad civil en alianza con algunos legisladores se han restablecido algunos de estos derechos, como, por ejemplo, la hora diaria de lactancia, en enero del 2001.

Las condiciones de trabajo de las mujeres respecto a 1992, han empeorado debido a la fuerte recesión, al mayor subempleo, y a las fuertes exigencias de trabajo que incluyen largas jornadas laborales. De otro lado el temor a la pérdida del trabajo hace que las pocas mujeres con empleo formal no hagan prevalecer sus derechos a pesar de conocerlos. El motivo trabajo es considerado una causa válida para abandono de la lactancia.

SERVICIOS DE SALUD

Según la ENDES IV 2000, más del 80% de los nacimientos del área urbana y el 25% del área rural se produce en algún establecimiento de salud, lo cual muestra una tendencia a la institucionalización del parto. De otro lado, los controles prenatales constituyen una excelente oportunidad para la promoción de la LM, que no se aprovecha sistemáticamente, considerando que la mayoría de embarazadas acude como mínimo a tres controles.

Entre 1994 y 1997 se acreditaron 90 hospitales como Amigos de la Madre y el Niño, lo cual ha originado cambios significativos y muy favorables en los servicios públicos de salud,  en relación a los conocimientos, actitudes y prácticas dirigidas al fomento, protección y apoyo de la LM y AC. Pero los hallazgos de la presente investigación, en la cual se evaluaron  17 de los 90 Hospitales Amigos acreditados muestran que sólo uno, el Hospital Dos de Mayo, cumple con los Diez Pasos de la IHAMN. Todos los  restantes cumplen con tener normas escritas y con no dar biberones, ni chupones y  la mayoría (15/17) con el alojamiento conjunto las 24 horas, pero  se ha evidenciado que  los hospitales evaluados muestran un peligroso retroceso, de grado variable, para el cumplimiento de los otros siete pasos. Entre  ellos, destaca el paso 5, esencial para dar sostenibilidad a los logros reportados a nivel nacional, sobre enseñar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la producción de leche aún en caso de que sean separadas de sus hijos, que sólo lo cumplen 3 de los 17.

El sector privado no muestra avances con respecto a 1992. Sin embargo resulta alentador  que desde fines del 2000 el SubPrograma de Crecimiento y desarrollo del MINSA viene brindando apoyo técnico a la Iniciativa de Clínicas Amigas de la Madre y el Niño, auspiciada por la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud y el UNICEF en 15 clínicas privadas de Lima.

CAPACITACIÓN

Entre 1992 y 1997, se capacitó intensivamente en LM a personal involucrado en la atención materno  infantil de los servicios públicos de salud, con fines de implementar la IHAMN.. Desde 1997 ha sido ostensible la reducción de cursos de capacitación en LM por el MINSA.

Respecto a 1992, la currícula universitaria de las facultades de medicina, enfermería, nutrición y obstetricia ha incrementado la carga horaria en los temas de LM y AC. Sin embargo, la evaluación 2001, muestra que es necesario aumentar las horas teóricas y sobretodo las prácticas, pues resultan insuficientes para garantizar la adquisición de conocimientos, habilidades y destrezas en el manejo clínico de la LM y AC durante la formación de pregrado.

Existen ONGs que a través de proyectos realizan enseñanza y promoción de la LM dirigida principalmente a promotores de salud, parteras y agentes comunitarios.

INFORMACION, EDUCACION Y COMUNICACION

Durante los  últimos 9 años se han realizado acciones de comunicación que han contribuido a mejorar determinadas prácticas de lactancia materna. La consejería es reconocida como la principal actividad para emitir los mensajes de LM.

La radio y la televisión son considerados los medios de comunicación masiva de mayor impacto.

La Semana Mundial de la Lactancia Materna se ha constituido en el eje principal de las actividades de IEC para promover las prácticas apropiadas de LM.

Respecto a la producción de mensajes, por lo general predominan materiales educativos comunicacionales producidos en Lima, principalmente folletos y afiches, en cantidad siempre reportada como insuficiente y que no siempre respeta la idiosincrasia local.

Los medios de comunicación están subutilizados; los periodistas se interesan en la LM y muchos tienen disposición a capacitarse pero muy pocos reciben información. Estos hallazgos deben tenerse en cuenta por la potencialidad de establecer alianzas que podrían resultar en un gran impacto poblacional.

La mayoría de los entrevistados señala a las abuelas, al padre y al grupo de adolescentes, como audiencias de interés a tener en cuenta para las actividades de IEC.  

APOYO FINANCIERO Y PRINCIPALES INTERVENCIONES PARA PROMOVER Y MEJORAR LA ALIMENTACIÓN INFANTIL

En los años 1993 a 1995 se invirtió en proyectos de capacitación para capacitadores dirigidos a lograr la implementación de la IHAMN por el MINSA, auspiciado por UNICEF, OPS/OMS y  por el proyecto PROCAME de la UPCH, financiado por USAID/Perú .

Desde fines de 1995, los recursos específicos para LM han ido decreciendo, al emplear la estrategia de integración temática, lo cual ha ido diluyendo los recursos.

Existen varias instituciones que ejecutan acciones para mejorar el estado nutricional de la población, entre las principales están el Ministerio de Salud, el Ministerio de Pesquería, el Ministerio de la Presidencia, el Ministerio de Promoción de la Mujer y Desarrollo Humano, los municipios y las organizaciones no gubernamentales. Los programas y proyectos ejecutados por los organismos gubernamentales muestran duplicidad en determinadas zonas del país, insuficientes e inadecuadas evaluaciones de impacto y débil e inadecuada presencia del componente de prevención. Su énfasis ha estado en la distribución de alimentos, con nulo o insuficiente componente de educación nutricional.

Si bien los proyectos realizados por ONGs han tenido resultados positivos para las prácticas de lactancia, no han tenido mayor éxito en lo que respecta a la alimentación complementaria.

En enero del 2001 el gobierno peruano ha nombrado una Comisión Multisectorial de Alimentación y Nutrición que se espera aborde integralmente esta problemática.

CONCLUSIONES

1. Los indicadores internacionales de lactancia materna y alimentación complementaria  han tenido significativa mejoría, con respecto a 1992.

2. La implementación de la Iniciativa de Hospitales Amigos de la Madre y el Niño ha resultado en la acreditación de 90 hospitales.

3. La evaluación realizada en enero del 2001 a 17 de los 90 hospitales acreditados, muestra un peligroso retroceso en el cumplimiento de los Diez Pasos para una Lactancia Exitosa.

4. La malnutrición crónica afecta a uno de cada cuatro niños en el Perú,  se evidencia desde antes de los dos años y es más frecuente en el área rural. 

5. La alimentación complementaria continúa siendo el problema principal de la alimentación infantil.

6. Las sopas y caldos  de baja densidad energética continúan siendo los alimentos preferidos por las madres para iniciar la AC.

7. Las  mujeres con empleo formal a pesar de conocerlos, no hacen prevalecer sus derechos legales  a practicar la lactancia materna.

8. La currícula de formación de pregrado de las facultades de medicina, enfermería, obstetricia y  nutrición incluye un número insuficiente de  horas teóricas y sobretodo de horas prácticas, las cuales resultan insuficientes para garantizar la adquisición de conocimientos, habilidades y destrezas en el manejo clínico de la LM y AC .

9. La consejería es reconocida como la principal actividad para emitir los mensajes de LM.

10. La Semana Mundial de la Lactancia Materna es el eje principal de las actividades de IEC para promover las prácticas apropiadas de LM.

11. Los materiales educativos sobre LM y AC son  producidos principalmente en Lima,  en cantidad  reportada como insuficiente y  no siempre respetan la idiosincrasia local.

12. Las abuelas, el padre, los/las  adolescentes y los periodistas son  audiencias importantes para las actividades de IEC en LM y AC.

RECOMENDACIONES

Dar sostenibilidad y mejorar aún más los logros obtenidos por el Perú, en los   indicadores internacionales de lactancia materna y alimentación complementaria, para lo cual se propone:

• Que el MINSA incluya en la agenda regular de los establecimientos de salud que atienden madres y niños, el monitoreo, supervisión y evaluación con retroalimentación de los resultados sobre el cumplimiento de la IHAMN, con una periodicidad no mayor de 6 meses.

• Que el MINSA  disponga se incorpore en la agenda regular de los establecimientos las actividades de capacitación continua  sobre alimentación infantil, con énfasis en la alimentación complementaria y en la adquisición de habilidades y destrezas, incluída la consejería en LM y AC para el manejo exitoso de casos clínicos.

• Que se impulse la puesta en marcha de la Red Peruana de Lactancia Materna, como una estrategia de sostenibilidad  que evidencie el compromiso de la sociedad civil con los logros alcanzados.

• Que las  Universidades incrementen la carga de horas teóricas y prácticas sobre LM y AC, en la curricula de formación de pregrado de las facultades de ciencias de la salud.

RECOMENDACIONES PARA LA RED PERUANA DE LACTANCIA MATERNA

1. Que  adquiera  personería jurídica en el plazo más breve.
   

2. Que seleccione y conforme una red de impulsadores sociales de LM que incluya líderes motivados de Lima, Chiclayo, Arequipa, Cuzco e Iquitos en su etapa inicial. 
   

3. Que difunda  los resultados de la  presente investigación abogando por la toma de decisiones informadas para la implementación de políticas, programas e intervenciones que contribuyan a mejorar las prácticas de LM y AC y los niveles de salud materno infantil  en nuestro país. 
   

4. Que desarrolle actividades de IEC dirigidas a apoyar a personas e instituciones comprometidas con la promoción, fomento y educación en LM y AC.
   

5. Que promueva y/o desarrolle mensajes integradores sobre LM y AC, apropiados para  las zonas del país en los cuales se difundan, en concordancia a los hallazgos de la presente investigación.
   

6. Que desarrolle actividades de capacitación, con énfasis en la adquisición de conocimientos, habilidades y destrezas para el manejo correcto de casos clínicos .
   

7. Que fomente y fortalezca la capacitación dirigida a  lograr que el Perú cuente con un número creciente de Consultores Internacionales Certificados en Lactancia Materna. (IBCLCs).